Разное и полезное

Обязательное медицинское страхование: ответы на часто задаваемые вопросы

Обязательное медицинское страхование: ответы на часто задаваемые вопросы
Обязательное медицинское страхование: ответы на часто задаваемые вопросы

С июля 2020 года в Казахстане действует система обязательного социально медицинского страхования (ОСМС). С середины лета большая часть медуслуг доступна только для застрахованных казахстанцев.

Несмотря на то, что о медицинском страховании гражданам Казахстана говорили задолго до начала его введения, не все соотечественники смогли полностью в нем разобраться. Наши коллеги  из Informburo.kz совместно со специалистами Фонда социального медицинского страхования еще раз напомнили, что представляет собой медстрахование и что оно дает казахстанцам.

Обязательное социальное медицинское страхование (ОСМС) – альтернатива платному здравоохранению. Застрахованные казахстанцы благодаря ОСМС, помимо гарантированного объема бесплатной медицинской помощи (ГОБМП), могут получить расширенный пакет медицинских услуг.

Читайте: 5 вещей, которые надо знать об обязательном медицинском страховании

№ 1. Для кого доступна бесплатная консультация узкого специалиста?

Пациенты с социально значимыми заболеваниями имеют право на консультацию или диагностику у узкопрофильного специалиста, это прописано в документе гарантированного объема бесплатной медицинской помощи (ГОБМП). В связи с пандемией Covid-19, коронавирус отнесли к числу соцзначимых заболеваний.

Полный перечень соцзначимых заболеваний включает в себя:
   - коронавирусную инфекцию неуточненной локализации
   - туберкулёз
   - хронические вирусные гепатиты и цирроз печени
   - злокачественные новообразования
   - сахарный диабет
   - психические расстройства и расстройства поведения
   - детский церебральный паралич
   - острый инфаркт миокарда (первые шесть месяцев)
   - ревматизм
   - системные поражения соединительной ткани
   - дегенеративные болезни нервной системы
   - демиелинизирующие болезни центральной нервной системы
   - орфанные заболевания
   - ВИЧ
   - геморрагические лихорадки
   - дифтерию
   - менингококковая инфекция
   - полиомиелит
   - сифилис
   - лепра
   - малярия
   - сибирская язва
   - туляремия
   - холера
   - 
чума
   - брюшной тиф
   - психические расстройства и расстройства поведения

Если пациент с острыми заболеваниями или серьезным повреждением обращается к узкопрофильному врачу за помощью, то медик не имеет право отказывать в приеме и осмотре, даже если у больного нет медстраховки. Для оказания медицинской помощи можно вызвать бригаду скорой помощи или обратиться в поликлинику, к которой прикреплен пациент. Медработники поликлиники обязаны помочь пациенту.

Консультацию или плановый осмотр у узкопрофильного специалиста, может получить только участник медстраховки.

№ 2.  Предусмотрена ли бесплатная сдача анализа на определение коронавируса?

Так как Covid-19 отнесли к социально значимым заболеваниям, бесплатно сдать анализ на коронавирус может любой казахстанец. Здесь не имеет значение, какой у вас статус в ОСМС.

Читайте: Кому положено бесплатное прохождение ПЦР-теста на коронавирус?

Однако есть несколько обязательных условий для сдачи ПЦР-тестирования:

  • наличие медицинских показаний (симптомы ОРВИ и вирусной пневмонии)
  • беременным женщинам, которых направили на плановое родоразрешение на сроке 37 недель. Также новорожденные и пациенты, которые находятся на амбулаторном диализе
  • если у вас имеются медицинские показания, то можно вызвать мобильную бригаду домой

В иных случаях тест на коронавирус проводится платно:

  • если человек решил узнать болел ли он коронавирусной инфекцией, то это можно сделать в частных лабораториях
  • если гражданин Казахстана изъявил желание выехать за пределы страны, то тест на Covid-19 придется оплатить

Читайте: Где сдавать анализ на коронавирус - список лабораторий

№ 3. Какой категории граждан можно бесплатно пройти КТ, МРТ, УЗИ?

Компьютерную и магнитно-резонансную томографию, а также ультразвуковое исследование могут бесплатно получать пациенты с социально значимыми и хроническими заболеваниями, это входит в объем бесплатной медпомощи (ГОБМП). Для остальных граждан данные виды исследований доступны только при участии в программе ОСМС.

В список хронических заболеваний входят:

Инфекционные и паразитарные заболевания:
    - хронический вирусный гепатит В, С и D, без цирроза печени
Болезни системы кровообращения:
    - артериальная гипертензия
    - ишемическая болезнь сердца
    - экстракраниальные заболевания брахиоцефальных артерий
    - поражения клапанов сердца
    - аритмия
Болезни крови и кроветворных органов:
   - наследственный дефицит фактора VIII
   - наследственный дефицит фактора IX
   - болезнь Виллебранда
   - наследственный дефицит других факторов свертывания
Болезни органов дыхания:
   - хронические заболевания нижних дыхательных путей
Болезни органов пищеварения:
   - заболевания верхних отделов желудочно-кишечного тракта
   - неинфекционный энтерит и колит
   - цирроз печени
   - токсическое поражение печени
   - печоночная недостаточность, не классифицированная в других рубриках
   - хронический гепатит, не классифицированный в других рубриках
   - фиброз и цирроз печени
Болезни костно-мышечной системы и соединительной ткани:
   - артропатии, дорсопатии
   - системные поражения соединительной ткани
Болезни эндокринной системы, расстройства питания и нарушения обмена веществ:
   - сахарный диабет
   - болезни щитовидной железы
Болезни нервной системы:
   - эпилепсия
   - церебральный паралич
Болезни мочеполовой системы:
   - гломерулярные болезни
   - хронический интерстициальный нефрит
   - гиперплазия предстательной железы
   - доброкачественная дисплазия молочной железы
   - невоспалительные болезни женских половых органов
Отдельные состояния, возникающие в перинатальном периоде:
   - бронхолегочная дисплазия, возникшая в перинатальном периоде
 Врожденные аномалии (пороки развития), деформации и хромосомные нарушения (дети):
   - врожденные пороки сердца в послеоперационном период
   - рожденные пороки развития

Если вы записались на обследования, и прошло уже больше 10 дней, а уведомления о назначенной дате и времени так и не приходили, то можно выбрать другое медучреждение для прохождения КТ, МРТ или УЗИ. Выбранная вами клиника, где вы собираетесь обследоваться, может не иметь договора с поликлиникой, к которой вы прикреплены. Главное, чтобы медорганизация, куда вы обращаетесь, была поставщиком услуг фонда медицинского страхования (ФСМС). Перечень поликлиник, сотрудничающих с ФСМС можно посмотреть на их сайте.

Определившись с клиникой, обратитесь к участковому терапевту для получения направления. После того, как услуга будет осуществлена, в платёжной системе фонда автоматически сформируется договор соисполнения.

№ 4. Что делать сельским жителям, где искать специалистов и куда обращаться для прохождения КТ и МРТ?

Поскольку в малонаселенных пунктах медицина стоит не на должном уровне, единственный способом получить медуслугу – поехать в область или  город. Прежде чем выезжать из села, следует взять направление у лечащего врача.

Некоторые районные больницы уже укомплектованы необходимым медицинским оборудованием, уточните, имеется ли там КТ и МРТ. Если в районных поликлиниках проводят компьютерную или магнитно-резонансную томографию, то вам не нужно будет далеко ехать. В ином случае придется брать направление у участкового врача и отправляться в областную больницу.

В экстренных ситуациях, нужно вызывать скорую помощь. Если случай тяжелый, то для оказания помощи привлекут санавиацию.

№ 5. Можно ли бесплатно получить прививку от гриппа?

Согласно информации Министерства здравоохранения, бесплатно получить вакцину от гриппа могут люди из группы риска.

К этой категории граждан относятся:
   - дошкольники и школьники
   - медицинские сотрудники
   - беременные женщины, находящиеся на втором и третьем триместре
   - люди, проживающие в учреждениях закрытого типа (дом ребёнка, детский дом, школы-интернаты)
   - люди с хроническими заболеваниями (как взрослые, так и дети)
   - пожилые люди, чей возраст больше 60 лет

Читайте: Когда в Алматы прогнозируют пик заболеваемости ОРВИ и гриппом

Получить прививку можно в поликлинике по месту прикрепления. Отметим, что вакцинация против гриппа не входит в пакет услуг ГОБМП и ОСМС. Средства на проведение вакцинации выделяются из местного бюджета.

№ 6. Кто может попасть на прием к врачу вне очереди?

Пациент с острой жалобой, например, с лихорадкой, может не записываться на прием, а прийти по факту. Участковый врач или узкопрофильный специалист примут больного без очереди. Оценка состояния пациента проводится в кабинете неотложной помощи. Медработники не имеют права отказывать в приеме.

Если человеку нужно попасть на плановый прием, то ожидание не должно быть дольше 10 дней. На деле же сроки растягиваются. Если вам отказывают и не хотят оказывать медуслугу в положенный срок, то стоит обратиться в службу поддержки пациента, которая находится в поликлинике. Если ваше заявление никак не повлияло на оказание услуги, то стучитесь в другую дверь – позвоните в единый контакт-центр 1406 или воспользуйтесь приложением Qoldau 24/7, где можно оставить претензию в электронном виде.  

Ваше обращение не останется не замеченным, так как фонд медицинского страхования обязательно поможет. Представители фонда свяжутся с медучреждением и примут необходимые меры, чтобы участника ОСМС приняли в срок.

№ 7. Почему застрахованные казахстанцы не могут получить бесплатную консультацию и лечение у стоматолога?

К сожалению, не все граждане Казахстана, могут получить бесплатную диагностику у стоматолога. Представители фонда медстахования объяснили это тем, что стоматологические услуги дорогие. По проекту обязательного медстрахования  воспользоваться бесплатной  консультацией и лечением у зубного врача могут беременные женщины и дети.

В рамках ОСМС экстренную стоматологическую помощь (при остром болевом синдроме) также получат:
   - дети, не достигшие совершеннолетия
   - женщины в положении
   - участники Великой Отечественной войны
   - инвалиды I, II, III групп
   - многодетные матери, награждённые подвесками «Алтын алқа», «Күміс алқа»
   - получатели адресной социальной помощи
   - пенсионеры по возрасту
   - больные социально значимыми заболеваниями
   - неработающие лица, осуществляющие уход за ребёнком-инвалидом
   - неработающие лица, осуществляющие уход за инвалидом I группы с детства

Под «экстренной помощью» подразумевается как хирургическое вмешательство, так и терапевтическое лечение. Если вы относитесь к вышеперечисленным в списке лицам и при этом испытываете зубную боль, то незамедлительно обратитесь к терапевту за направлением.

№ 8. Есть ли возможность выбора больницы, в которой будут проводить операцию?

Лечащий врач при оформлении пациента на госпитализацию должен огласить список медучреждений, где проводятся подобного рода операции. Больной может высказать свои предпочтения по выбору медорганизации. Врач должен удостовериться есть ли в выбранной клинике свободные койки, это мед работник может проверить на портале «Бюро госпитализаций». Если есть свободные места, то пациента направят в выбранную им клинику.

№ 9. Положена ли участникам ОСМС бесплатная сдача анализов?

Как мы уже ранее писали, застрахованные граждане Казахстана имеют право на бесплатные обследования. В распоряжении участников ОСМС две тысячи анализов. Из них:

  • лабораторные анализы, включая ПЦР, иммуноферментный анализ, гормоны, инфекции
  • разные виды ультразвукового исследования
  • компьютерная томография
  • магнитно-резонансная томография.

Ознакомиться с полным списком исследований можно здесь. Анализы можно сдавать не только в поликлиниках по месту прикрепления, но и в частных лабораториях, с которыми сотрудничает фонд медстрахования.

Отметим, что для сдачи анализов необходимо получить направление от лечащего врача при наличии показаний.

Фото: pexels.com

Menu